Często mówi się o tym, że dobra relacja terapeutyczna jest fundamentem skutecznego procesu psychoterapii. Badani sugerują, że relacja terapeutyczna jest jednym z najważniejszych czynników leczących. Jest ważniejsza niż nurt i stosowane interwencje terapeutyczne. Czemu jest tak ważna i czym właściwie jest dobra relacja terapeutyczna?
Trochę badań nad skutecznością psychoterapii
Metaanalizy badań pokazują, że to właśnie relacji psychoterapeutycznej przypisuje się od kilku procent do 30% (Cooper M. 2010 za Szymańska A. i wsp., 2016), w innych źródłach nawet do 40% (Wampold & Imel, 2025) odpowiedzialności za zmianę w wyniku psychoterapii. A.Szymańska (za McElvaney J, Timulak L., 2013) pisze o tym, że ocena przez pacjentów psychoterapii jako udanej łączy się z dobrą relacją z psychoterapeutą, poczuciem własnej autonomii oraz bardziej partnerskim traktowaniem. Z badania opisanego przez A. Szymańską wynika, że w badaniu skuteczności psychoterapii ma znaczenie wiele czynników, ale tylko relacja terapeutyczna jest związana ze skutecznością bezpośrednio.
Kilka perspektyw w badaniach nad psychoterapią
Osoby prowadzące badania nad skutecznością psychoterapii i czynnikami, które mają wpływ na tę skuteczność mogą wziąć pod uwagę kilka perspektyw: perspektywę pacjenta psychoterapii, klinicysty oraz społeczeństwa czyli np. osób znaczących dla pacjenta. Bywa, że istnieją duże rozbieżności w ocenie skuteczności jeśli uwzględnione zostaną perspektywy psychoterapeuty i pacjenta. Aby relacja mogła zostać oceniona przez pacjenta jako dobra muszą wystąpić pewne działania ze strony specjalisty, które umożliwiają jej zbudowanie.
Skąd właściwie wiadomo, że relacja psychoterapeutyczna jest wystarczająco dobra?
Czabała (2013) zwraca uwagę, że związek terapeutyczny jest najczęściej wymienianym czynnikiem leczącym przez przedstawicieli różnych nurtów. W różnych podejściach jednak różnie rozkładają się akcenty na te elementy, które mają wpływ na zbudowanie wystarczająco dobrej relacji terapeutycznej. Najważniejszym aspektem budowania relacji było zachowanie terapeuty w stosunku do pacjenta. Przy czym w podejściach psychoanalitycznych zachowania terapeuty miały prowadzić do wywołania w pacjencie uczuć przeniesieniowych, a to z kolei do ujawnienia i odreagowania emocji wobec osób znaczących. Terapeuta miał być lustrem. W innych podejściach większą uwagę przywiązywano do empatii, akceptacji i autentyczności terapeuty. Z czasem zaczęto także zwracać uwagę na rolę pacjenta w budowaniu związku terapeutycznego oraz jego udział w ustalaniu i osiąganiu celów psychoterapii (Bordin, 1979, za Czabała, 2013). Niezależnie od przyjętej przez terapeutę strategii: większej neutralności w kontakcie czy większej autentyczności w relacji i ujawniania siebie. Przyjmuje się, że w dobrej relacji z psychoterapeutą mogą nastąpić pożądane zmiany.
Dogmatyczność, neutralność, empatia
Badania DeRubeis, Chiu i Alvarez, 2007, Tang i De Rubeis, 1999 (za Shedler, 2010, tłum. Andreasik) sugerują, że gorsze wyniki skuteczności psychoterapii były związane ze stosowaniem poznawczego modelu leczenia w dogmatyczny, nieczuły sposób. Niezależnie od podejścia istotne jest zauważenie drugiego człowieka i zwrócenie uwagi na zbudowanie dobrej relacji. Psychoterapeuci humanistyczni natomiast mówią o autentyczności i empatii jako niezbędnym elemencie dobrej relacji.
Decentracja w psychoterapii
Osobiście bliskie jest mi pojęcie decentracji czyli spojrzenia na rzeczywistość z perspektywy pacjenta. Współodczuwanie i emocje mogą być użyteczne w budowaniu dobrej relacji jeśli służą spojrzeniu na rzeczywistość z perspektywy pacjenta, a przez to lepszemu rozumieniu pacjenta i dostrzeganiu tego, co dzieje się w relacji.
Korektywne doświadczenie
Dobry związek terapeutyczny daje możliwość zgromadzenia korektywnych doświadczeń. Człowiek w bezpiecznych warunkach ma szanse doświadczyć czegoś zupełnie innego, co może być sprzeczne z dotychczasowymi jego przeżyciami. W tym przypadku ważna jest świadomość i uważność specjalisty na to co dzieje się w relacji i jakie emocje przezywa wobec pacjenta. Ważne jest podejście do tego z akceptacją i ciekawością, aby pacjent rzeczywiście mógł doświadczyć czegoś innego niż dotychczas w relacjach z ludźmi, a nie powtórzyć wcześniejsze doświadczenia.
Co może być czerwoną lampką dla osoby korzystającej z psychoterapii
Na pewno ocenianie i niekonstruktywna krytyka, wystawianie moralnych ocen zachowania, unieważnianie uczuć, zaprzeczanie temu co mówi pacjent. Wszystkie stwierdzenia „pewnie się panu/i wydawało”, „to nie możliwe, aby Pan/i czuła się w taki sposób” itp. Ważne, aby psychoterapeuta skupił się na rozumieniu subiektywnej rzeczywistości pacjenta.
W dobrej relacji terapeutycznej terapeuta towarzyszy w odkrywaniu nowych sposobów reagowania, zachęca do wypróbowywania nowych zachowań, pomaga zrozumieć emocje, potrzeby. Psychoterapeuta w dobrej relacji terapeutycznej pomaga pacjentowi także dostrzec konsekwencje podejmowanych działań, ale także doświadczyć nadziei. Co ważne terapeuta także ma własne granice, a akceptacja nie oznacza poparcia dla działań np. będących zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjenta lub innych ludzi.
Opór w psychoterapii
Wydaje mi się, że warto wspomnieć o pojęciu oporu. Niektóre podejścia mówią o oporze jako niechęci do zmiany, inne o lęku przed zmianą. Jeśli coś jest trudne, miałoby zaburzyć istniejący stan rzeczy może nie być do końca chciane. Niektóre podejścia traktują traktują opór jako błąd specjalisty. Co z tego wynika dla procesu i dobrej relacji terapeutycznej?
Język ma znaczenie
Czabała zwraca uwagę na język – nazywanie pacjenta trudnym, broniącym się czy roszczeniowym ma wpływ na budowaną relacje i doświadczenia pacjenta (2013). Od tego jakie rozumienie przyjmie specjalista, jaką diagnozę postawi będą zależały jego reakcje na zachowania pacjenta – czy podejdzie z ciekawością i zrozumieniem do mechanizmów zatrzymujących proces zmian czy przeciwnie będzie dominujący i narzucający w relacji. Czy będzie szukał rozwiązań czy przerzuci odpowiedzialność wyłącznie na pacjenta i jego mechanizmy.
Autonomia a potrzeba przywiązania
Relacja terapeutyczna nie jest z założenia relacją równości, terapeuta jest w roli autorytetu, a pacjent może mieć podwyższona podatność na sugestie. Stwarza pewne ryzyko narzucania pacjentowi własnych przekonań, a czasem także obarczania go brakiem umiejętności rozwiązywania problemów (Czabała, 2013). Według badaczy poczucie autonomii w relacji terapeutycznej pozytywnie korelowało z efektami psychoterapii (za Czabała, 2013; Szymańska A. i wsp., 2016).
Niektórzy autorzy sugerują, ze w dobrej relacji psychoterapeutycznej możliwe jest także zaspokojenie potrzeby przywiązania (Grawe, 2004, za Czabała, 2013). Pacjent będąc w dobrej relacji z psychoterapeutą uczy się tworzyć bezpieczne, przewidywalne relacje. W tym obszarze do budowania dobrej relacji terapeutycznej potrzebne są granice i jasna komunikacja z pacjentem.
Terapeuta na początku procesu proponuje kontrakt, który wyznacza pewne ramy. W dobrej relacji terapeutycznej ważne jest trzymanie granic, ale też ważna jest pewna elastyczność i możliwość rozmawiania o ustalonych zasadach.
Skuteczna i nieskuteczna psychoterapia
W badaniach A. Szymańska i współpracownicy stworzyli model skutecznej i nieskutecznej psychoterapii. Pacjenci oceniali relację psychoterapeutyczną jako dobrą jeśli terapeuta ich aktywizował, interpretował i informował, a także skupiał się na relacji przeniesieniowej. Terapeuta wykazywał zainteresowanie problemami pacjenta. Gdy terapeuta stosował wymienione interwencje relacja była odbierana jako dobra i bardziej partnerska.
Podsumowanie
Budowanie dobrej relacji wymaga od terapeuty zaangażowania i aktywności w kontakcie, ale także przyjmowania perspektywy drugiej osoby, stawiania i szanowania granic oraz skutecznego komunikowania się. Ocenianie, niekonstruktywne krytykowanie, wystawianie moralnych ocen zachowania pacjenta czy unieważnianie uczuć, zaprzeczanie powinny być czerwoną lampką dla osoby korzystającej z psychoterapii. Bezpieczna relacja tworzy przestrzeń do bezpiecznej i efektywnej pracy nad różnymi trudnościami.
Anna Bus – psycholog w Warszawie, psychoterapeutka, terapeutka EMDR, psychodietetyk i certyfikowana psychoterapeutka uzależnień. Pracuję z osobami dorosłymi i młodzieżą. Zadzwoń już dziś, tel. 500 608 183 i umów się na konsultację.
