Psychoterapia uzależnień

Psychoterapia uzależnień – trochę historii, modele terapii, formy i możliwości leczenia.

Uzależnienie może być rozumiane jako choroba przewlekła, jako nawyk lub jako objaw głębszego problemu. Ta różnorodność spojrzeń to efekt kilkudziesięciu lat rozwoju psychoterapii uzależnień, rozumienia zjawiska i metod pracy. Tutaj chcę krótko przywołać historię, ale też pokazać w jaki sposób obecnie pracują specjaliści, wyjaśnić czym różnią się dostępne formy pomocy i które z nich są mi bliskie w pracy z osobami, które zgłaszają się z problemem uzależnienia.

Jak powstawała psychoterapia uzależnień?

Obecnie już praktycznie niestosowane słowa „alkoholizm” i „alkoholik” w znaczeniu zaburzenia i określenia osoby pojawiły się w XIX wieku. Lekarz Magnus Huss opisywał w ten sposób konsekwencje nadmiernego picia alkoholu. W XIX i XX wieku uzależnienie, zwłaszcza od alkoholu, traktowane było w kategoriach moralnych – jako efekt słabego charakteru lub złego nawyku (tzw. moralny model”). Takie ujęcie podkreślało kwestię osobistej odpowiedzialności i błędów jako przyczyn problemów alkoholowych. Inny model popularny w XIX wieku to tzw. „model powściągliwości” – podkreślał zniewalające właściwości alkoholu jako substancji i ryzyko z nich wynikające dla człowieka.

Kolejny model, który zyskał dużą popularność dzięki aktywności grup Anonimowych Alkoholików i program Dwunastu Kroków. W tym podejściu ważna rolę odgrywała przemiana ducha, uznanie bezsilności wobec alkoholu i wsparcie siły wyższej („model duchowy”). Elementy charakterystycznym jest założenie, że aby przywrócić jednostkę do społeczeństwa konieczne jest przywrócenie duchowości czyli odbudowanie więzi z siłą wyższą.

Inny sposób myślenia wiąże się z „modelem konstytucjonalnej choroby”. Według tego modelu uznawano, że niektóre osoby mają pewne wrodzone predyspozycje uniemożliwiające im umiarkowane picie alkoholu. Ten model w pewien sposób zdejmował odpowiedzialność z człowieka za swój stan, ale z drugiej strony też uzasadniał postępowanie w sposób terapeutyczny zamiast karania. Umożliwiał rozwój usług terapeutycznych i korzystanie z rozwiązań specyficznych dla systemu ochrony zdrowia.

Kolejne podejście to „model edukacyjny”, który wyrósł z przekonania, że problemy z używaniem alkoholu spowodowane były brakiem odpowiedniej wiedzy. Z tym podejściem łączy się też przekonanie, że gdyby człowiek dysponował wiedzą byłby mniej skłonny do nadmiernego sięgania po alkohol. Obecnie psychoedukacja jest także ważnym elementem pracy terapeutycznej.

„Model charektorologiczny” podkreśla, że przyczyną są patologiczne cechy osobowości, a terapia wymaga głębokiej pracy i zmiany struktury osobowości.

Model odwołujący się do uczenia społecznego – przede wszystkim uwzględnia wpływ grupy rówieśniczej, wpływ osób znaczących i modelowanie zachowań związanych z sięganiem po alkohol oraz poziom umiejętności radzenia sobie z problemami życiowymi. W tym modelu sięganie po alkohol jest strategią radzenia sobie ze stresem i wyzwaniami.

Model społeczno-kulturowy odnosi się do czynników społecznych. Ważnym czynnikiem jest poziom konsumpcji alkoholu w społeczeństwie, poziom społecznej kontroli nad alkoholem i jego dostępnością. Brane są pod uwagę wzorce indywidualnego spożywania alkoholu oraz zjawiska społeczne związane z doświadczaniem ubóstwa, bezrobocia czy bezdomności. To model podkreślający odpowiedzialność społeczną za indywidualne problemy ludzi.

Inny model to „model biologicznego ryzyka”, który podkreśla znaczenie czynników genetycznych i procesów fizjologicznych jako czynników podwyższonego ryzyka uzależnienia.

„Model systemu rodzinnego” podkreśla wzajemne powiązania w systemie rodzinnym i wpływanie na siebie poszczególnych jednostek w rodzinie. Uzależnienie jednej osoby ma wpływ na pozostałych członków rodziny. I określone zachowania członków rodziny mogą np. podtrzymywać problem uzależnienia.

Próbą integracji różnych perspektyw może być „model zdrowia publicznego” zakładający istnienie trzech czynników przyczynowych. Należą do nich: właściwości substancji, właściwości osoby i właściwości środowiska (zob. 1, str. 25 – 28).

Rozwój psychoterapii uzależnień w Polsce

Przełomem było przyjęcie w psychiatrii koncepcji uzależnienia jako choroby przewlekłej, nawracającej, a nie kwestii wyłącznie moralnej. To otworzyło drogę do stosowania metod medycznych i psychoterapeutycznych. W Polsce zaczęto wykorzystywać doświadczenia amerykańskich ośrodków, wypracowując polską wersję programu terapii uzależnienia, opartą częściowo na filozofii 12 kroków i modelu Minnesota. W tym samym okresie powstał ruch samopomocowy oparty na Anonimowych Alkoholikach. W obszarze uzależnień od narkotyków rozwijał się pod przewodnictwem Marka Kotańskiego model społeczności terapeutycznej MONAR.

Kolejnym kamieniem milowym było opracowanie w Polsce koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia oraz opartego na niej modelu strategiczno-strukturalnej psychoterapii uzależnienia, wdrożonego do praktyki klinicznej wielu placówek odwykowych. Model ten wraz z systemem szkoleń i certyfikacji specjalistów ukształtował sposób pracy, który w dużej mierze funkcjonuje w polskim lecznictwie do dziś, choć wciąż podlega modyfikacjom i uzupełnieniom o nowe podejścia.

Leczenie uzależnień – Model Minnesota

Jednym z najważniejszych punktów odniesienia dla polskiego lecznictwa był tzw. model Minnesota, wypracowany w latach 50. i 60. XX wieku w amerykańskich ośrodkach leczenia uzależnień. Jego istotą było potraktowanie uzależnienia jako przewlekłej choroby wymagającej intensywnego, zaplanowanego programu terapeutycznego. Model ten jako pierwszy w tak systematyczny sposób połączył podejście medyczne z filozofią samopomocową i pracą grupową. Jego założenia stały się jedną z podstaw, na których budowano rodzime programy terapii uzależnień. Przyjęto, że to podejście koncentruje się na dwóch celach ogólnych. Pierwszy z nich to zaakceptowanie przez pacjentów, że cierpią na chroniczną i postępującą chorobę, utracili zdolność kontroli nad własnym życiem oraz, że nie istnieje skuteczny sposób na wyleczenie uzależnienia i jedynym sensownym rozwiązaniem jest całkowita abstynencja. Drugi cel to traktowanie utrzymania trzeźwości jako szansy na wyzdrowienie poprzez uznanie realności utraty kontroli i uznanie wsparcia siły wyższej (Zob. 1, str. 51)

Jerzy Mellibruda i polska koncepcja mechanizmów uzależnienia

Kluczową postacią dla rozwoju polskiej psychoterapii uzależnień jest Jerzy Mellibruda, twórca psychologicznej koncepcji mechanizmów uzależnienia oraz opartego na niej bio-psycho-społecznego modelu uzależnienia od alkoholu. Koncepcja ta zakłada, że u osoby uzależnionej, niezależnie od pierwotnych powodów sięgania po alkohol, w wyniku długotrwałego, intensywnego picia wykształcają się trzy współdziałające ze sobą mechanizmy psychologiczne. Należą do nich: mechanizm nałogowego regulowania uczuć (zamieniający pojawiające się emocje w głód alkoholowy), mechanizm iluzji i zaprzeczania (prowadzący do charakterystycznych zniekształceń poznawczych) oraz mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja. Zdaniem Mellibrudy mechanizmy te powstają w efekcie samego uzależnienia, a nie np. jako konsekwencja wcześniejszych doświadczeń traumatycznych.

Jak pracują specjaliści psychoterapii uzależnień dzisiaj?

Współczesna psychoterapia uzależnień znacznie odeszła od jednorodnego, sztywnego modelu leczenia. W praktyce oznacza to, że terapeuta nie proponuje każdemu pacjentowi identycznego programu, a raczej opiera swoją pracę na analizie uwzględniającej nie tylko sam wzorzec używania substancji, ale też stan psychiczny, historię życia, dotychczasowe próby leczenia oraz gotowość i motywację danej osoby do zmiany.

Do najczęściej stosowanych obecnie metod należą:

podejście integracyjne łączące rożne kierunki pracy i rozumienia pacjenta,
podejście strategiczno-strukturalne, wywodzące się z polskiej tradycji terapii uzależnień, oparte na koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia,
terapia poznawczo-behawioralna, pomagająca rozpoznawać sytuacje wyzwalające głód substancji oraz wypracowywać nowe strategie radzenia sobie,
terapia skoncentrowana na rozwiązaniach (TSR), kładąca nacisk na zasoby pacjenta i konkretne, małe kroki zmiany,
terapia motywująca, pomocna zwłaszcza na wczesnym etapie, gdy motywacja do zmiany dopiero się kształtuje,
farmakoterapia jako wsparcie, a nie samodzielna forma leczenia uzależnienia – pomocna np. w łagodzeniu objawów odstawiennych czy leczeniu współwystępujących zaburzeń psychicznych.

Często różne metody są ze sobą łączone, a proces terapeutyczny traktuje się obecnie jako coś więcej niż tylko pracę nad zaprzestaniem używania substancji. Obejmuje on także pracę nad problemami leżącymi u podłoża uzależnienia, relacjami, emocjami i sposobem funkcjonowania w codziennym życiu.

J. Mellibruda pisząc o psychoterapii uzależnień podkreśla, że najważniejszą rolę odgrywa relacja terapeutyczna, uniwersalne kompetencje terapeuty oraz często intuicyjne sposoby rozwiązywania problemów klinicznych występujących w codziennej praktyce terapeutycznej (Zob. 1, s. 141).

Abstynencja czy redukcja szkód – dwa różne cele terapii

Przez wiele lat głównym celem terapii uzależnień była całkowita abstynencja. Osiągnięcie i utrzymanie abstynencji stanowiło warunek prowadzenia leczenia, a niespełnienie tego warunku często oznaczało wypadnięcie z systemu pomocy. Pacjenci zaczynali terapię od początku jeśli złamali abstynencję.

Praca terapeutyczna pokazuje, że tak rozumiany sukces bywa trudny do osiągnięcia. Część pacjentów zgłasza się do terapii z motywacją zewnętrzną. Część osób jest na etapie kontemplacji czyli rozważania czy i jakich zmian potrzebuje oraz jakie są konsekwencje wprowadzenia zmian lub braku takiej decyzji.

Od kilkunastu lat funkcjonuje w terapii uzależnień podejście redukcji szkód. To strategia, która zakłada, że wartościowa jest nie tylko całkowita abstynencja, ale też ograniczenie ilości i częstości używania substancji. Prowadzi to do zmniejszenia wynikających z intensywnego używania konsekwencji zdrowotnych, psychologicznych i społecznych.

Praca nad ograniczeniem używania substancji jest szczególnie istotna dla osób, które nie są gotowe lub nie są w stanie zadeklarować pełnej abstynencji, ale chcą skorzystać z pomocy. Potrzebują popracować nad motywacją, przyjrzeć się własnym decyzjom.

W praktyce te podejścia nie wykluczają się. Cel terapii może się zmieniać w trakcie jej trwania. Dla części pacjentów ograniczenie używania bywa etapem przejściowym po którym pacjent podejmuje decyzję o pełnej abstynencji. Dla innych może być celem końcowym.

Terapia w ośrodku czy w trybie ambulatoryjnym – kiedy warto rozważyć leczenie stacjonarne, a kiedy ambulatoryjne?

Wybór między leczeniem stacjonarnym (w ośrodku z pobytem całodobowym), a ambulatoryjnym (w poradni) zależy od wielu czynników życiowych i wskazań klinicznych.

Leczenie stacjonarne warto rozważyć, gdy:

dotychczasowe próby leczenia ambulatoryjnego nie przyniosły efektu,
osoba intensywnie używa substancji w ciągach,
istnieje duże ryzyko powikłań podczas odstawiania substancji (np. zespołów abstynencyjnych) i konieczne jest zabezpieczenie medyczne,
współwystępują inne zaburzenia psychiczne np. pacjenci z podwójną diagnozą,
codzienne środowisko pacjenta (dom, relacje, dostępność substancji) w istotny sposób utrudnia wprowadzenie i utrzymanie zmiany,
potrzebna jest przestrzeń i czas na odseparowanie od wyzwalaczy

Leczenie ambulatoryjne sprawdza się natomiast, gdy:

pacjent ma stabilną sytuację życiową i zawodową, którą może utrzymać w trakcie terapii,
pacjent utrzymuje abstynencję lub sięga po substancje, ale sięgnięcie po substancje nie wiąże się z używaniem w długich ciągach,
ryzyko powikłań związanych z odstawieniem jest niskie lub zostało już wcześniej zaopiekowane,
motywacja do zmiany jest względnie stabilna,
wsparcie środowiskowe (rodzina, praca) sprzyja zdrowieniu,
ważne jest wypracowywanie nowych strategii radzenia sobie od razu w naturalnym środowisku, a nie dopiero po powrocie z ośrodka.

Kwalifikuje lekarz lub terapeuta uzależnień w czasie konsultacji, uwzględniając możliwości pacjenta, historię używania i całościowy obraz sytuacji pacjenta.

Łączenie terapii grupowej i indywidualnej

W praktyce większości ośrodków i poradni terapia uzależnień opiera się na połączeniu dwóch uzupełniających się form pracy: terapii grupowej i indywidualnych spotkań z terapeutą.

Terapia indywidualna daje przestrzeń na pogłębioną pracę nad osobistą historią pacjenta – emocjami, relacjami, przekonaniami, które może być trudno omówić w grupie. To także miejsce na budowanie indywidualnego planu, poprawą umiejętności samoregulacji, a w bardziej zaawansowanym etapie terapii także praca nad trudnymi czy traumatycznymi doświadczeniami z przeszłości, które mogą mieć konsekwencje w teraźniejszym funkcjonowaniu.

Terapia grupowa wnosi poczucie wspólnoty, wsparcia społecznego daje możliwość uczenia się na podstawie doświadczeń innych uczestników. Pacjent otrzymuje informacje nie tylko od terapeuty, ale także od grupy. W terapii grupowej pacjent uczy się budowania relacji, dawania i przyjmowania informacji zwrotnej. Praca grupowa bywa dla wielu pacjentów trudna emocjonalnie, ale w grupie często ujawniają się mechanizmy związane z funkcjonowaniem w relacjach. Ale też taka forma pracy daje szansę zauważenia i przepracowania takich trudności.

W przypadku terapii uzależnień w ośrodku najczęściej obie formy prowadzone są równolegle. Zwykle każdy pacjent ma swojego terapeutę indywidualnego i jednocześnie uczestniczy w spotkaniach grupy.

Jak wygląda kierowanie do psychoterapii uzależnień w Polsce

Zanim pacjent trafi do konkretnej formy terapii indywidualnej lub grupy terapeutycznej, przechodzi proces kwalifikacji. W ramach takiego procesu terapeuta lub zespół terapeutyczny ocenia m.in. aktualny stan psychiczny i fizyczny, wzorzec używania substancji, historię wcześniejszego używania i leczenia, poziom motywacji oraz zdolność do bezpiecznego funkcjonowania w grupie. Kwalifikacja może być także w razie potrzeby modyfikowana.

W przypadku terapii grupowej w polskiej praktyce spotyka się różne modele organizacji grup:

grupy zamknięte – wszyscy uczestnicy zaczynają i kończą terapię w tym samym czasie, grupa trwa np. 6 tygodni.
grupy otwarte – skład uczestników zmienia się w czasie. Terapia dla każdego z uczestników może trwać np. 6 tygodni lub taki czas jaki będzie potrzebny. Ale osoby w grupie są na różnym etapie. Osoby, które zaczynają terapię mogą korzystać z doświadczeń tych, którzy są już dłużej procesie.

W wielu placówkach funkcjonuje też podział na podgrupy tematyczne lub etapowe w ramach jednego programu terapeutycznego:

grupa motywacyjna lub podstawowa – dla osób na wczesnym etapie, wciąż budujących gotowość do zmiany,
grupa zaawansowana lub ponadpodstawowa – dla osób, które zakończyły program wcześniejszej grupy
grupa pracy nad konkretnymi obszarami np. zapobieganie nawrotom
bywają też grupy jednorodne pod względem rodzaju uzależnienia lub innych istotnych cech uczestników np. uzależnienie od alkoholu, uzależnienia mieszane

Podział pozwala dopasować intensywność i tematykę pracy do etapu, na jakim znajduje się dana osoba, skupić się na określonych obszarach.

Wartościowym przykładem podejścia do podziału pacjentów jest typologia uzależnienia alkoholowego opracowana na podstawie badań przez australijskiego psychiatręOtto-Michaela Lescha (Lesch Alcoholism Typology). Wyodrębnił cztery podtypy alkoholizmu, różniące się mechanizmem leżącym u podłoża picia. W zależności od wyodrębnionego typu stosowane są inne oddziaływania terapeutyczne.

Typologia Lescha:

typ I model alergii – picie związane głównie z ciężkimi objawami odstawionymi. Zalecana całkowita abstynencja i terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na samym uzależnieniu oraz udział w grupach samopomocowych,
typ II model lęku (konfliktu) – alkohol pełni funkcję rozładowania napięcia. Terapia obejmuje tu nie tylko uzależnienie, ale też pracę nad problemami emocjonalnymi i osobowościowymi.
typ III model depresyjny – alkohol używany jest do samoleczenia, jako środek przeciwdepresyjny, łagodzący objawy współistniejących zaburzeń nastroju. Zalecane jest leczenie depresji i uzależnienia.
typ IV model organiczny – dotyczy osób z wczesnym uszkodzeniem OUN i związanymi z tym trudnościami poznawczymi.

Ten podział dobrze pokazuje, dlaczego jednolity program terapeutyczny bywa nieskuteczny. Osoba, u której picie służy głównie łagodzeniu lęku, potrzebuje innej pracy terapeutycznej niż osoba, u której długotrwałe używanie alkoholu spowodowało uszkodzenia organiczne.. W praktyce klinicznej tego rodzaju typologie mogą służyć stworzeniu programu terapeutycznego, w którym praca praca może być lepiej dopasowana do problemu, a nie tylko faktu używania substancji lub nie.

Uzależnienie – choroba czy jako objaw

W psychoterapii uzależnień funkcjonują obok siebie dwa sposoby rozumienia tego, czym jest uzależnienie.

Model choroby wskazuje, że uzależnienie jest chorobową – przewlekłą, nawracającą, wymagającą leczenia. Leczenie koncentruje się przede wszystkim na mechanizmie uzależnienia: głodzie substancji, utracie kontroli, zniekształceniach poznawczych podtrzymujących picie czy branie. Takie podejście stanowi podstawę wielu programów terapeutycznych.

Model objawowy patrzy na uzależnienie jak na objaw. Uzależnienie jest efektem głębszego problemu, z którym dana osoba nie potrafiła poradzić sobie w inny sposób. Pod diagnozą uzależnienia może kryć się nieprzepracowana trauma, depresja, zaburzenia lękowe, trudności w regulacji emocji czy wzorce wyniesione z rodziny pochodzenia. W tym ujęciu substancja czy zachowanie pełni określoną funkcję np. służy do regulacji emocji, ucieczki od cierpienia psychicznego, może być próbą poradzenia sobie z czymś trudnym.

Osobiście bliskie jest mi to drugie podejście – patrzenie na uzależnienie przede wszystkim jako na objaw, a nie wyłącznie jako na samoistną chorobę. W pracy terapeutycznej staram się rozumieć, jaką funkcję pełni używanie substancji w życiu konkretnej osoby, jaką potrzebę zaspokaja substancja. Jako specjalista psychoterapii uzależnień uwzględniam także mechanizmy związane z uzależnieniem.

Powstrzymywanie się od substancji, może być elementem pracy, ale w wielu przypadkach nie powinno być celem samym w sobie. Bez zrozumienia i przepracowania tego co podtrzymuje uzależnienie nie ma trwałej zmiany.

Picie ryzykowne, picie szkodliwe i uzależnienie od alkoholu

Pojęcia te są wyszczególnione w Klasyfikacji Medycznej ICD 10. Kiedyś mówiło się o trzech kolejnych etapach narastającego problemu prowadzącego do uzależnienia. Obecnie uważa się, że picie szkodliwe nie zawsze prowadzi do uzależnienia, ale może mieć związek z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi.

Picie ryzykowne oznacza spożywanie alkoholu w ilościach lub w sposób, który naraża pijącego/ używającego substancję na wystąpienie szkód zdrowotnych lub społecznych. W odniesieniu do alkoholu zdefiniowano ilościowo pojęcie picia ryzykownego. Za picie ryzykowne uważna się wypijanie przez co najmniej przez 5 dni w tygodniu średnio dziennie co najmniej 3-4 standardowych porcji alkoholu w przypadku mężczyzn. W przypadku kobiet granicą są 1-2 porcje alkoholu. Porcja alkoholu to dawka zawierająca około 10 g alkoholu czyli jeden kieliszek 25 ml wódki, 100 ml wina, 0.25 litra piwa.

Picie szkodliwe to model picia, który prowadzi do powstania lub pogłębienia szkód zdrowotnych (np. zapalenie trzustki, pogorszony stan odżywienia organizmu, obniżona odporność) lub psychicznych (np. stany depresyjne, rozdrażnienie) a także pogorszenia relacji społecznych. Picie szkodliwe może prowadzić do uzależnienia. Zalecane jest ograniczenie ilości spożywanego alkoholu lub abstynencja, a także praca terapeutyczna nad rozpoznawaniem sytuacji, emocji, które prowadzą do sięgania po alkohol i innymi sposobami reagowania.

Uzależnienie to już pełnoobjawowe zaburzenie, rozpoznawane wtedy, gdy występuje silna, trudna do opanowania potrzeba picia (głód), utrata kontroli nad ilością i częstością spożycia substancji, zwiększona tolerancja (potrzeba coraz większych dawek alkoholu), objawy odstawienne po przerwaniu picia oraz picie mimo świadomości szkodliwych konsekwencji.

Kryteria diagnostyczne uzależnienia

Niezależnie od tego, jaką perspektywę teoretyczną przyjmuje dany specjalista, formalne rozpoznanie uzależnienia opiera się na kryteriach klinicznych. Zgodnie z obowiązującą w Polsce Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10, rozpoznanie uzależnienia wymaga stwierdzenia co najmniej trzech spośród sześciu objawów:

głód czyli silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji,
trudności w kontrolowaniu zachowania związanego z przyjmowaniem substancji – dotyczące rozpoczęcia, zakończenia, ilości,
fizjologiczne objawy abstynencyjne po odstawieniu lub redukcji dawki, ewentualnie przyjmowanie tej samej lub podobnej substancji w celu złagodzenia tych objawów,
tolerancja – potrzeba przyjmowania coraz większych dawek dla uzyskania tego samego efektu,
zaniedbywanie innych źródeł przyjemności i zainteresowań, większailość czasu poświęcanego na zdobywanie i używanie substancji oraz powrót do zdrowia,
kontynuowanie przyjmowania pomimo świadomości szkodliwości

Najważniejszym objawem jest głód substancji. Te same kryteria, z pewnymi modyfikacjami zależnymi od rodzaju substancji stosowane są w diagnostyce uzależnienia od alkoholu, opioidów, benzodiazepin czy innych substancji psychoaktywnych.

(Zob. 3. s. 238 – 269.)

W klasyfikacji ICD-10 poszczególne rodzaje zespołu uzależnienia oznaczane są osobnymi kodami w zależności od substancji – np. F10.2 dla diagnozy uzależnienia od alkoholu, F19.2 – stosowany dla uzależnienia mieszanego, gdy dana osoba używa jednocześnie kilku różnych substancji psychoaktywnych (np. alkoholu i benzodiazepin, czy amfetaminy i opioidów), a żadna z nich nie stanowi wyraźnie głównego problemu.

Klasyfikacja pozwala postawić diagnozę i wstępnie zaplanować leczenie zgodnie ze wskazaniami. Prowadzący psychoterapię specjalista w czasie pracy z pacjentem na bieżąco dostosowuje sposób pracy do potrzeb konkretnej osoby.

Podsumowanie

Psychoterapia uzależnień przeszła długą drogę – od moralnego oceniania i sztywnych, jednorodnych programów odwykowych, po dzisiejsze, dużo bardziej zindywidualizowane podejście, łączące różne metody, formy leczenia i cele terapeutyczne. Wybór między ośrodkiem a leczeniem ambulatoryjnym, między pełną abstynencją a redukcją szkód, między terapią grupową a indywidualną – w każdym z tych obszarów nie ma jednej słusznej odpowiedzi dla wszystkich. To, co sprawdza się w jednej sytuacji, może nie sprawdzić się w innej, a dobra terapia zaczyna się od rzetelnej diagnozy konkretnej osoby, jej historii i tego, czemu faktycznie służy uzależnienie, z którym się mierzy.

Źródła

1. Mellibruda J., Sobolewska-Mellibruda Z., Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka, wyd. 2, Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 2011, ISBN 978-83-60747-62-9.

2. Schlaff, G., Walter, H., & Lesch, O. M. (2011). The Lesch alcoholism typology – psychiatric and psychosocial treatment approaches. Annals of Gastroenterology, 24(2), 89–97. PMCID: PMC3959295, PMID: 24713718. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3959295/

3. Bilikiewicz, A. (red.). (2003). Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny (wyd. 3, zmienione i uzupełnione). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Anna Bus – psycholog w Warszawie, psychoterapeutka, terapeutka EMDR, psychodietetyk i certyfikowana psychoterapeutka uzależnień. Pracuję z osobami dorosłymi i młodzieżą.

FAQ

1. Czym różni się psychoterapia uzależnień od zwykłej psychoterapii?

Psychoterapia uzależnień koncentruje się nie tylko na emocjach czy relacjach, refleksji na temat własnych wyborów, ale przede wszystkim na mechanizmach związanych z uzależnieniem np. mechanizm nałogowego regulowania uczuć, iluzji i zaprzeczania. Istotnym celem jest nie tylko rozumienie, ale przerwanie cyklu używania substancji, może to być praca nad abstynencją lub ograniczeniem używania, nauka umiejętności samoregulowania, nauka dostrzegania sygnałów głodu, psychoedukacja w obszarze radzenia sobie z uzależnieniem. W uzależnieniu częściej praca terapeutyczna wymaga najpierw zajęcia się tematem uzależnienia i regulowania się w inny sposób niż za pomoca substancji, a dopiero później możliwe jest zajmowanie się innymi tematami.

2. Czy uzależnienie to choroba, czy słabość charakteru?

Współczesna medycyna i psychiatria traktują uzależnienie jako zaburzenie o podłożu bio-psycho-społecznym. Nie jest to kwestia słabości charakteru. Przy czym warto podkreślić, że osoba uzależniona ma wpływ na swoje zdrowienie.

3. Czy da się wyleczyć z uzależnienia całkowicie?

Zależy od momentu zgłoszenia, sytuacji, stanu osoby, która się po pomoc zgłasza, a także modelu pracy terapeuty. W klasycznym ujęciu uzależnienie traktuje się jako chorobę przewlekłą, z którą można osiągnąć trwałą remisję (wieloletnią, a nawet dożywotnią abstynencję), ale ryzyko nawrotu przy ponownym kontakcie z substancją pozostaje podwyższone nawet po latach abstynencji.

4. Ile trwa terapia uzależnień?

To zależy od programu ośrodka. Programy stacjonarne obecnie trwają zwykle od 4 do 8 tygodni. Po zakończeniu zaleca się kontynuację w formie terapii ambulatoryjnej (grupowej lub indywidualnej) przez około 6 miesięcy do 2 lat. Głębsza praca psychoterapeutyczna może być procesem kilkuletnim.

5. Czy terapia ambulatoryjna jest tak samo skuteczna jak stacjonarna?

Dla osób z umiarkowanym nasileniem problemu, stabilnym środowiskiem i motywacją, terapia ambulatoryjna bywa równie skuteczna. Czasem są wskazania, aby pacjent podjął leczenie w innym środowisku. Czasem kiedy pacjent ma więcej zasobów i wsparcia oraz używa substancji zachowując pewien rodzaj kontroli możliwa jest praca terapeutyczna z uwzględnieniem codziennego funkcjonowania i pełnionych ról zawodowych i społecznych. Terapia stacjonarna zalecana jest przy ciężkim uzależnieniu, gdy wcześniejsze próby ambulatoryjne zawiodły. W przypadkach zespołów abstynencyjnych takich jak majaczenie alkoholowe, zespoły z napadami drgawkowymi, utrzymującymi się zaburzeniami świadomości, ciężki stan somatyczny powinny być leczone w szpitalu.

6. Czy osoba uzależniona musi osiągnąć tzw. dno, żeby zacząć terapię?

Nie – to popularny mit wywodzący się z kultury AA. Współczesne podejścia zakładają, że im wcześniej osoba uzależniona rozpocznie się terapię, tym mniejsze będą szkody. Czekanie na osiągnięcie dna niepotrzebnie wydłuża cierpienie osoby uzależnionej i jej rodziny. Każda osoba może mieć w innym miejscu swoją granicę. Podjęcie terapii daje możliwość przerwania używania, uzyskania refleksji i wypracowania innych sposobów radzenia sobie.

7. Nie mam pewności czy chcę zrezygnować z substancji – czy terapia w takiej sytuacji ma sens?

Obecnie wielu terapeutów pracuje z ambiwalencją pacjenta. Nie ma oczekiwania stu procentowej abstynencji lub deklaracji pełnej abstynencji od pierwszego dnia. Np. w dialogu motywującym (Miller i Rollnick) zakłada pracę z ambiwalencją. Większość osób uzależnionych jednocześnie chce i nie chce przestać używać. Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi eksplorować tę ambiwalencję. Decyzja o pełnej abstynencji pozostaje decyzją pacjenta.

8. Dlaczego jedni terapeuci pracują wyłącznie w oparciu o pełną abstynencję, a inni dopuszczają redukcję szkód?

To pytanie o dwa różne modele leczenia uzależnień. Model Minnesota zakładał, że uzależnienie to przewlekła, postępująca i nieuleczalna choroba, a jedynym celem terapii jest całkowita abstynencja. W tym podejściu nie uznaje się ograniczania. Uważa się, że nawet pojedynczy kontakt z substancją grozi utratą kontroli i nawrotem. Z kolei podejście redukcji szkód, nurtu poznawczo-behawioralnego, terapii TSR i dialogu motywującego zakładają, że dla części pacjentów zwłaszcza na wcześniejszym etapie problemu, możliwe i bardziej realistyczne jest np. rzadsze sięganie po alkohol, używanie mniejszych ilości zamiast pełnej abstynencji. Istotna jest gotowość pacjenta. Wybór podejścia zależy więc od filozofii ośrodka, nasilenia uzależnienia i celów pacjenta.

9. Czym jest współuzależnienie?

Współuzależnienie to wzorzec zachowań osoby bliskiej dla uzależnionego. Polega na nadmiernym koncentrowaniu własnego życia wokół problemu picia lub lub używania przez druga osobę. Osoba współuzależniona dostosowuje swoje życie do osoby uzależnionej. W dobrej intencji stosuje zachowania, które podtrzymują uzależnienie w systemie np. ukrywanie problemu, usprawiedliwianie, kontrolowanie, ratowanie od konsekwencji. Terapia współuzależnienia pomaga bliskim osoby uzależnionej stawiać zdrowe granice osobie uzależnionej.

10. Czy w leczeniu uzależnień stosowana jest farmakoterapia?

Tak, zdarza się, że w przypadku uzależnień wskazana jest także farmakoterapia. O doborze leków decyduje lekarz psychiatra.

11. Czy farmakoterapia może zastąpić psychoterapię?

Nie – leki wspierają proces zdrowienia, pomagają utrzymać abstynencję, ale nie zastępują pracy psychoterapeutycznej. Psychoterapia daje możliwość wypracowania innych sposobów radzenia sobie z emocjami i codziennymi wyzwaniami.

12. Jakie kwalifikacje powinien mieć dobry terapeuta uzależnień w Polsce?

Warto sprawdzić, czy terapeuta ukończył certyfikowaną szkołę psychoterapii uzależnień (np. rekomendowaną przez PARPA/Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom), posiada certyfikat specjalisty terapii uzależnień lub jest w trakcie certyfikacji oraz czy pracuje pod superwizją. Obecnie nowi specjaliści kształcą się uczestnicząc w 4 letniej ścieżce specjalizacyjnej w dziedzinie psychoterapii uzależnień (akredytacja CMKP).

13. Czy terapeuta uzależnień ma własne doświadczenie z nałogiem?

Nie jest to konieczne do skutecznej pracy terapeutycznej. Kluczowe są kwalifikacje terapeuty, podejście oparte na dowodach naukowych, korzystanie z superwizji, a nie wyłącznie osobiste doświadczenie. Nie każda metoda, która była skuteczna w przypadku jednej osoby sprawdzi się u innej. W przeszłości często było tak, że osoby uzależnione, po okresie kilkuletniej abstynencji wybierały ścieżkę pracy w obszarze terapii uzależnień.

14. Czy złamanie abstynencji oznacza, że trzeba zacząć terapię od początku?

Nie do końca tak jest, choć to zależy od wcześniejszych doświadczeń i sposobu pracy placówki. W podejściu klasycznym złamanie abstynencji powoduje np. cofnięcie do wcześniejszego etapu, zabranie przywilejów w społeczności. Osobiście pracując terapeutycznie z pacjentami indywidualnie wybieram inne podejście. Uważam, że człowiek nie cofa się do początku i nie zaczyna od nowa, bo wiedza, umiejętności zdobyte wcześniej nie znikają. Złamanie abstynencji może być po prostu doświadczeniem, które dostarcza informacji o tym, jakie sytuacje, działania,emocje czy myśli są ryzykowne. To pozwala skuteczniej pracować dalej. Sugerowanie, że złamanie abstynencji jest powrotem do punktu wyjścia i porażką może być szkodliwe, bo nasila wstyd, poczucie winy, bezradność. A to z kolei zwiększa ryzyko dalszego sięgania po substancję.